連合年会2023 ∼講演申し込み∼ / 2023 Joint Symposium ∼ Entry for Presentation ∼
※講演申し込み締め切り　2023年8月18日（金）17：00 / Deadline for Entry will be 17:00 of August 18, 2023.
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氏名(和)∗
Name(Japanese)∗ 		 : 
氏名(英)∗
Name(English)∗ 		 : 
所属(和)∗
Affiliation(Japanese)∗ 		 : 
所属(英)∗
Affiliation(English)∗ 		 : 
郵便番号∗
Zip code∗ 		 :   半角(例：000-0000) / Ex. 000-0000
都道府県∗
Address(Prefecture)∗ 		 : 
連絡先住所∗
Address(City and street)∗ 		 : 
電話番号∗
Phone number∗ 		 :   半角(例：000-0000-0000) / Ex. 000-000-0000
E-mail∗ : 
口頭 /ポスター∗
Oral / Poster∗ 		 :  口頭(Oral) ポスター(Poster) どちらでもよい(Either)
希望発表分野∗
Desired Presentation Field∗ 		 :  イオン交換(Ion Exchange) 溶媒抽出(Solvent Extraction)
学生発表賞∗
Presentation Award for
a Student∗ 		 :  ノミネートする(Nominate) ノミネートしない(Not Nominate)
講演題目(和)∗
Title(Japanese)∗ 		 : 
講演題目(英)∗
Title(English)∗ 		 : 
所属と著者名(和)∗
Authors and Affiliation(Japanese)∗
(改行しないで下さい。/Please DO NOT break the line.) 		 : 
所属と著者名(英)∗
Authors and Affiliation(English)∗
(改行しないで下さい。/Please DO NOT break the line.) 		 : 
100 字の要旨(和)∗
100 Words abstract.∗ 		 :