連合年会2023 ∼参加申し込み∼ / 2023 Joint Symposium ∼ Registration ∼
 ※予約参加申し込み締め切り　2023年9月29日（金）17：00 / Deadline for advanced registration will be 17:00 of September 29, 2023.
♦ 参加登録の詳細 / Information of person registered
氏名∗
Name∗ 		 : 
ふりがな
-		  : 
会員資格∗
Society belonged∗ 		 :  日本イオン交換学会会員(Japan Society of Ion Exchange)
日本溶媒抽出学会会員(Japan Association of Solvent Extraction)
協賛学会会員(Other society authorized)
非会員(Nonmember)
学生(Student)
所属学協会名∗
Name of Society belonged∗ 		 : 
非会員の場合は「非会員」、学生の場合は「学生」とご入力下さい。
所属∗
Affiliation∗ 		 : 
郵便番号∗
Zip code∗ 		 :   半角(例：000-0000) / Ex. 000-000
都道府県∗
Address(Prefecture)∗ 		 : 
連絡先住所∗
Address(City and street)∗ 		 : 
電話番号∗
Phone number∗ 		 :   半角(例：000-0000-0000) / Ex. 000-000-0000
E-mail∗  : 
♦ 参加登録費の内訳 / Registration fee itemized
参加資格∗
Society belonged∗ 		 :  日本イオン交換学会会員(Japan Society of Ion Exchange)
日本溶媒抽出学会会員(Japan Association of Solvent Extraction)
協賛学会会員(Other society authorized)
非会員(Nonmember)
学生(Student)
登録内容∗
Contents registered∗ 		 :  参加登録費(Registration fee)
懇親会費(Banquet fee)
要旨集のみ(Only abstract)
登録費の合計金額∗
Total fee∗ 		 :  円(Japanese Yen)
備考
Notes 		 : 
グループでまとめて振込をされる場合はご入力ください。
Please note the comment when you wire registration fee by group.
（例：若松太郎と折尾花子と黒崎一郎を黒崎名義で×月×日に纏めて振り込む予定です
  Ex. We plan to wire registration fees of Tommy ION and Mary EXCHANGE on September 30 by name of Tommy ION.）